Заявление на прикрепление к поликлинике

После заполнения всех полей формы ниже Вы получите заявление на прикрепление к поликлинике в виде pdf файла, его необходимо распечатать и явиться с ним лично, имея при себе паспорт и полис ОМС. Также Вы можете не заполнять форму, а распечатать заявление в doc формате и заполнить его самостоятельно.

Заполните поля для формирования файла pdf с готовым заявлением, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в нашу поликлинику для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.:

ФИО:

Например, Иванов Петр Алексеевич

Дата рождения:

Например, 01.01.1980

Пол:

МужскойЖенский

Выберите 1 из вариантов

Полное название медицинской организации:

Например, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения города Москвы».

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) №:

Например, 7457620000000011

Наименование организации выдавшей страховой полис (временное свидетельство):

Например, ООО "Страховая компания"

Дата выдачи страхового полиса (временное свидетельство):

Например, 11.01.2016

Домашний адрес полностью:

Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

Выбрать домашний адрес:

Выберите 1 из вариантов

Место регистрации:

Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

Дата регистрации:

Например, 11.01.2016

Прикреплен к медицинской организации:

ДаНет

Выберите 1 из вариантов

Прикреплен к медицинской организации (наименование):

Например, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения города Москвы»

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):

Указывается документ, удостоверяющий личность

серия

№

выдан

наименование органа, выдавшего документ

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Мы не храним Ваши персональные данные.